• Zusatzleistungen über die gesetzlichen Maßnahmen hinaus

Wer Wert auf eine ganzheitliche Gesundheitsversorgung legt und bei einem Arztbesuch Leistungen beansprucht, die die gesetzliche Krankenversicherung nicht übernehmen, trifft mit einer ambulanten Zusatzvorsorge eine gute Wahl. Gerade wenn Sie alternative Behandlungsmethoden bevorzugen, sind Sie mit der Zusatzversicherung der HanseMerkur gut beraten. Bei ärztlich verordneten Medikamenten und Heilmitteln tragen Sie als gesetzlich Versicherter einen Eigenanteil, welcher bei regelmäßiger Einnahme nicht unerheblich sein kann. Eine ambulante Zusatzversicherung übernimmt diesen Eigenanteil für Sie.

Darüber hinaus bietet die HanseMerkur Ihnen Schutz für Ihre Auslandsaufenthalte. Leistungen für ambulante oder stationäre Heilbehandlung im Ausland werden von der ambulanten Versicherung übernommen. Sollte aus medizinischen Gründen ein Rücktransport notwendig sein, können Sie sich auf den Versicherungsschutz der HanseMerkur verlassen.

Absicherung beginnt bereits in jungen Jahren

Kunden, die sich regelmäßig von einem Heilpraktiker behandeln lassen und auf naturheilkundliche Behandlungen setzen, sollten sich für eine zusätzliche ambulante Zusatzversicherung entscheiden.
Brillen, Kontaktlinsen oder Zahnersatz – auch hier kommen unter Umständen hohe Kosten auf Sie zu, die nicht oder nur zum Teil durch die gesetzliche Krankenversicherung abgedeckt sind. Wenn Sie sich für eine ambulante Zusatzversicherung bei der HanseMerkur entscheiden, sind Kostenerstattungen für diese Leistungen abgedeckt.

Um sich eine Behandlung als Privatpatient zu sichern und den Eigenanteil bei Arztbesuchen zu minimieren, lohnt sich der Versicherungsschutz jederzeit. Idealerweise schließen Sie die ambulante Zusatzversicherung der HanseMerkur bereits in jungen Jahren ab. Wer noch jung und gesund ist, profitiert von besonders attraktiven Konditionen. Passgenaue Angebote sorgen dafür, dass Sie bereits eine Krankenzusatzversicherung für Ihr Kind oder Baby abschließen können, um so die bestmögliche Vorsorge für die kleinsten Patienten zu treffen. Die HanseMerkur kalkuliert die Tarife mit Altersrückstellungen, so dass auch im Alter nicht mit automatischen Beitragsanpassungen zu rechnen ist. Mit einer Absicherung in jungen Jahren sichern Sie sich also bezahlbare Beiträge im Alter.

• Von einer soliden Grundabsicherung bis hin zu Exklusiv-Leistungen

Bei der HanseMerkur haben Sie die Wahl zwischen drei verschiedenen Tarifoptionen:

• Ambulant Komfort
• Ambulant Premium
• Ambulant Exklusiv

 

Für welche Zusatzversicherung Sie sich entscheiden, ist von Ihren individuellen Ansprüchen abhängig. Mit dem Tarif Ambulant Komfort sorgen Sie für eine solide Grundabsicherung. Die HanseMerkur übernimmt bei dieser Tarifvariante Ihren gesetzlichen Eigenanteil für Heilmittel zu 100 %. Heilpraktiker-Leistungen erstattet die Versicherung hier nicht. Den gesetzlichen Eigenanteil für Medikamente zahlen Sie weiterhin selbst. Weitere Leistungen erhalten Sie für Brillen und Zahnersatz.

Wählen Sie den Tarif Ambulant Premium, treffen Sie eine ausgezeichnete Vorsorge. Hier erhalten Sie nicht nur die Eigenanteile für Heilmittel und Medikamente zu 100 %, sondern auch 80 % Kostenerstattungen für die Behandlungen durch einen Heilpraktiker. Ihren Eigenanteil von 10 Euro pro Tag für Krankenhaus-, Kur- und Reha-Maßnahmen sowie Anschlussbehandlungen übernimmt die HanseMerkur für Sie. Außerdem erhalten Sie Leistungen für Brillen oder Kontaktlinsen und Schutzimpfungen für Auslandsreisen. Für Zahnersatz und Inlays erhalten Sie eine privatärztliche Kostenerstattung in Höhe von 30 %.

Bevorzugen Sie einen ausgezeichneten ambulanten Schutz mit einem umfangreichen Leistungsniveau ist der Tarif Ambulant Exklusiv die passende Option für Sie. Der Tarif punktet zusätzlich mit hohen Erstattungen für Sehhilfen, Zahnersatz und bei der Auslandsvorsorge:

• Medikamente: Erstattung des gesetzlichen Eigenanteils bei ärztlich verordneten Medikamenten zu 100 %.
• Massagen, Bäder und Fango: Erstattung des gesetzlichen Eigenanteils für Heilmittel zu 100 %.
• Brillen oder Kontaktlinsen: Übernahme der Kosten bis zu 200 Euro alle 24 Monate, bei Veränderungen der Sehstärke um mindestens 0,5 Dioptrien jährlich.
• Zahnersatz, Inlays und Implantate: Kostenübernahme bis zu 90 % des Rechnungsbetrages inklusive gesetzlicher Vorleistung.
• Behandlung durch Heilpraktiker: Kostenübernahme zu 80 % für naturheilkundliche Leistungen eines Heilpraktikers oder Arztes (auch ohne Kassenzulassung).
• Krankenhaus-, Kur- und Reha-Maßnahmen sowie Anschlussbehandlungen: Erstattung des Eigenanteils von 10 Euro pro Tag.
• Auslandsaufenthalt: Übernahme der Kosten für ambulante und stationäre Heilbehandlung im Ausland zu 100 % bei max. 6 Wochen und Übernahme der Kosten bei einem medizinisch notwendigen und ärztlich verordneten Rücktransport zu 100 %.
• Schutzimpfungen vor Auslandsreisen: Zuzahlung von 100 Euro jährlich.

• Zuzahlungen für Brillen und Kontaktlinsen

Abhängig von der Tarifwahl erhalten Sie Zuzahlungen von bis zu 200 Euro alle 24 Monate auf Brillen oder Kontaktlinsen. Bei einer Veränderung der Sehschärfe um mindestens 0,5 Dioptrien auch jährlich.

Seit 2004 leistet die gesetzliche Krankenkasse Zuzahlungen nur noch für schwer sehbehinderte Personen. Doch mit zunehmendem Alter benötigen die meisten Menschen bereits Sehhilfen und müssen die Kosten für Brillen und Kontaktlinsen aus eigener Tasche tragen. Für wen sich eine Versicherung daher besonders lohnt:

• Wer regelmäßig eine neue Brille benötigt
• Bei schlechter werdendem Zustand der Augen (Kurz- und Weitsichtigkeit, Hornhautverkrümmung)
• Bei Wahl einer höherwertigen Brille (stabile Fassungen, entspiegelte Gläser, Gleitsicht)

Behandlungen, Unfälle und Rücktransporte sind abgesichert

Für im Ausland erbrachte Leistungen, erhalten Sie von der gesetzlichen Krankenkasse lediglich die Kosten, die bei einer Behandlung innerhalb Deutschlands angefallen wären. Unter Umständen bleiben Sie also auf einem Teil der Kosten sitzen. Verbringen Sie Ihren Urlaub im außereuropäischen Ausland, leistet die gesetzliche Versicherung ohnehin nicht. Mit einer ambulanten Zusatzversicherung der HanseMerkur sorgen Sie in diesem Bereich für Sicherheit, da Leistungen für ambulante oder stationäre Heilbehandlungen im Ausland sowie Mehrkosten für medizinisch notwendige Rücktransporte abgesichert sind.

Die Leistungen gelten für alle Reisen mit einer Dauer von bis zu 6 Wochen. Passend zum Auslandskrankenschutz erhalten Sie in den Tarifen Ambulant Premium und Exklusiv Erstattungen für Schutzimpfungen mit bis zu 100 Euro jährlich.

Leistungsstaffeln müssen berücksichtigt werden

Bis die Leistungen Ihrer ambulanten Zusatzversicherung der HanseMerkur im vollen Umfang zur Verfügung stehen, sind bestimmte Wartezeiten einzuhalten. Die allgemeine Wartezeit beträgt 3 Monate ab Versicherungsbeginn, sie entfällt jedoch bei unfallbedingten Behandlungen. Handelt es sich um Zahnbehandlungen oder Zahnersatz, beträgt die Wartezeit 6 Monate. Bei Dentalleistungen gilt zudem in den ersten 4 Versicherungsjahren eine Leistungsstaffel, die sich aus den jeweiligen Tarifbedingungen ergibt. Ab dem fünften Jahr genießen Sie unbegrenzten Versicherungsschutz für Zahnersatz:

• Bis zum Ende des 1. Versicherungsjahres: insgesamt 420 Euro
• Bis zum Ende des 2. Versicherungsjahres: insgesamt 840 Euro
• Bis zum Ende des 3. Versicherungsjahres: insgesamt 1.260 Euro
• Bis zum Ende des 4. Versicherungsjahres: insgesamt 1.680 Euro

Ab dem 5. Versicherungsjahr: unbegrenzt

Versicherungsschutz auch für Ihre neue Wohnung

Ziehen Sie in eine neue Wohnung oder ein neues Haus, geht der Versicherungsschutz der Glasversicherung auf die neue Wohnung über. Während eines Umzugs haben Sie für einen kurzen Zeitraum möglicherweise zwei Wohnungen, in dieser Zeit gilt der Versicherungsschutz für maximal zwei Monate für beide Wohnungen. Der Schutz für Ihre neue Wohnung beginnt mit dem Tag des Umzugs, also mit dem Zeitpunkt, an dem Sie erstmalig versicherte Sachen in die neue Wohnung bringen. Achten Sie darauf, dass die Größe der versicherten Wohnfläche nach einem Umzug noch aktuell ist und nehmen Sie gegebenenfalls Änderungen Ihres Versicherungsvertrages vor.

Ob Sie sich als Mieter oder Eigentümer für eine Glasbruchversicherung entscheiden oder den Versicherungsschutz Ihrer Hausratversicherung oder Gebäudeversicherung entsprechend erweitern, hängt von Ihrer persönlichen Situation ab. Bedenken Sie, dass ein Glasschaden schnell entstehen kann und Sie die Glasbruchversicherung der HanseMerkur bereits zu moderaten Konditionen abschließen können

Tarif EST

1. Leistungen des Versicherers

(§§ 4 – 6 Muster- und Tarifbedingungen)

Erstattet werden:

1. Heilmittel 100 %

des gesetzlichen Eigenanteils nach Vorleistung der GKV. Als Heilmittel gelten: Licht-, Wärme- und sonstige physikalische Behandlungen, Massagen u. dgl. sowie medizinische Bäder jeder Art.

2. Sehhilfen 100 % bis zu 200 EUR

der Kosten für Sehhilfen.

2.1. Erfolgt keine Vorleistung durch die GKV, entsteht ein Anspruch auf die Leistung für den erneuten Bezug einer Sehhilfe frühestens nach 24 Monaten seit dem letzten Bezug oder bei Veränderung der Sehschärfe um mindestens 0,5 Dioptrien.

2.2. Erfolgt eine Vorleistung durch die GKV, so werden nur die nach Vorleistung der gesetzlichen Krankenversicherung verbleibenden Kosten erstattet.

Die Erstattung ist auf 200 EUR pro Kalenderjahr begrenzt.

3. Medikamente 100 %

des gesetzlichen Eigenanteils nach Vorleistung der GKV bei ärztlich verordneten Arznei- und Verbandmitteln.

4. Zahnersatz

4.1. Erstattungsfähige Aufwendungen

Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Zahnersatz einschl. Reparaturen und Wiedereingliederungsmaßnahmen. Als erstattungsfähige Aufwendungen gelten die Rechnungsbeträge, soweit die Gebühren im Rahmen der jeweils geltenden amtlichen deutschen Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bzw. Ärzte (GOÄ) liegen und deren Bemessungsgrundsätzen entsprechen oder soweit der Zahnersatz im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung erbracht wird. Gesondert vereinbarte ärztliche oder zahnärztliche Behandlung im Rahmen eines stationären Aufenthaltes ist nicht Gegenstand des Versicherungsschutzes.

Als Zahnersatz gelten prothetische Leistungen einschl. Brücken, Kronen und Einlagefüllungen (auch bei Versorgung eines Einzelzahnes), Eingliederung von Aufbissbehelfen und Schienen, funktionsanalytische und funktionstherapeutische sowie implantologische Leistungen.

Erstattungsfähig im Rahmen dieser medizinisch notwendigen Heilbehandlung sind weiterhin zahntechnische Laborarbeiten und Materialien, soweit sie im Preis- und Leistungsverzeichnis des Versicherers*) aufgeführt sind und im Rahmen der dort genannten Höchstbeträge berechnet werden. Der Versicherer kann das Preis- und Leistungsverzeichnis zugunsten der Versicherungsnehmer oder der versicherten Personen anpassen, soweit dies zur hinreichenden Wahrung der Belange der Versicherten erforderlich erscheint und ein unabhängiger Treuhänder die Änderungen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Im Übrigen gilt die Regelung des § 203 (3) Versicherungsvertragsgesetz.

*) Das Preis- und Leistungsverzeichnis ist diesen Unterlagen beigefügt.

4.2. Erstattungshöhe und Erstattungsvoraussetzung

Die erstattungsfähigen Aufwendungen nach Punkt A. 4.1. werden zu

 30 %

ersetzt. Zur Erstattung von Leistungen für Zahnersatz muss dem Versicherer zusammen mit der Rechnung ein von der gesetzlichen Krankenversicherung genehmigter und abgerechneter Heil- und Kostenplan des Zahnarztes vorgelegt werden. Die Gesamterstattung einschließlich der Vorleistung darf 90 % der erstattungsfähigen Aufwendungen nach Punkt A. 4.1. nicht überschreiten.

Die Erstattung für implantologische Leistungen einschließlich Material- und Laborkosten ist auf maximal 6 Implantate im Oberkiefer und 4 Implantate im Unterkiefer beschränkt.

Tarif EST

Ergänzungstarif für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)

Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB)  für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung  Musterbedingungen 2009 (MB/KK 2009) mit Tarifbedingungen 2009 (TB/KK 2009).

 

 

5. Heilbehandlungen durch Heilpraktiker und Ärzte 80 %

bis zu einem Rechnungsbetrag von 1.000 EUR pro Versicherungsjahr (siehe dazu Tarifbedingung b zu § 4 (1) MB/KK 2009).

Erstattungsfähige Aufwendungen sind die im Rahmen einer ambulanten, stationären und zahnärztlichen Heilbehandlung angewandten naturheilkundlichen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sowie die in diesem Zusammenhang verordneten naturheilkundlichen Arznei-, Verband- und Heilmittel, die im jeweils geltenden Hufeland-Leistungsverzeichnis der Besonderen Therapierichtungen oder im gültigen Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker (GebüH) aufgeführt sind. Psychotherapeutische Leistungen gehören nicht zu naturheilkundlichen Behandlungsmethoden, auch wenn sie im GebüH aufgeführt sind.

Behandlungskosten nach dem Hufeland-Leistungsverzeichnis werden bis zu den Regelhöchstsätzen der jeweils geltenden amtlichen deutschen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) erstattet. Unter Regelhöchstsatz ist zu verstehen der 2,3-fache Satz der GOÄ, bei Leistungen nach den Abschnitten A, E oder O der GOÄ der 1,8-fache Satz und bei Leistungen nach Abschnitt M der 1,15-fache Satz. Leistungen des Heilpraktikers, die im GebüH geregelt sind, werden ausschließlich im Rahmen des GebüH erstattet.

Satz 5 der Tarifbedingung zu § 4 (2) MB/KK 2009 sowie § 4 (6) MB/KK 2009 finden für den genannten Leistungsbereich keine Anwendung.

Die Rechnungsbeträge gemäß Punkt A. 5., bis zu denen eine Erstattung erfolgt, sind im 1. Versicherungsjahr auf 100 EUR und im 2. Versicherungsjahr auf 200 EUR beschränkt.

6. Krankenhausbehandlung 100 %

des gesetzlichen Eigenanteils nach Vorleistung der GKV für längstens 28 Tage innerhalb eines Kalenderjahres. Eine entsprechende Leistung wird auch bei stationären Kuren, stationären Rehabilitationsmaßnahmen und Anschlussheilbehandlungen für längstens 28 Tage innerhalb eines Kalenderjahres erbracht, wenn die GKV oder der gesetzliche Rentenversicherungsträger hierfür vorleistet.

Die für Unterkunft und Verpflegung anfallenden Mehrkosten des Mehrbettzimmers ohne privatärztliche Leistungen werden zu

 100 %

erstattet, wenn der Versicherte ein anderes als das in der ärztlichen Einweisung genannte Krankenhaus in der Bundesrepublik Deutschland aufsucht. Voraussetzung ist, dass das aufgesuchte Krankenhaus gemäß Bundespflegesatzverordnung (BPfIV) bzw. Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) abrechnet.

Zugunsten der versicherten Person verzichtet der Versicherer auf die Anwendung des § 4 (5) MB/KK 2009.

7. Krankentransport 100 %

des gesetzlichen Eigenanteils nach Vorleistung der gesetzlichen Krankenversicherung.

8. Auslandsreisen 100 %

der Aufwendungen für Schutzimpfungen einschließlich Impfstoff vor Auslandsreisen. Versichert sind Impfungen gegen Cholera, Typhus, Malaria, Gelbfieber und Hepatitis. Die Kostenerstattung ist beschränkt auf 100 EUR pro Versicherungsjahr (siehe dazu Tarifbedingung b zu § 4 (1) MB/KK 2009).

Ambulante und stationäre Heilbehandlung im Ausland während maximal 6-wöchiger Reisen wird zu

 100 %

erstattet. Als Heilbehandlung gelten: – ärztliche Behandlung einschließlich Schwangerschaftsuntersuchungen, Schwangerschaftsbehandlung und Behandlung wegen Fehlgeburt; nicht aber psychoanalytische und psychotherapeutische Behandlung, Schwangerschaftsunterbrechungen und Entbindungen (mit Ausnahme von Frühgeburten); – ärztlich verordnete Medikamente und Verbandmittel. Als Medikamente gelten nicht – auch wenn sie ärztlich verordnet sind – Nähr-, Stärkungsmittel sowie kosmetische Präparate; – ärztlich verordnete Strahlen-, Licht- und sonstige physikalische Behandlungen; ärztlich verordnete Massagen, medizinische Packungen und Inhalationen; ärztlich verordnete Hilfsmittel, die infolge eines Unfalles notwendig werden; Röntgendiagnostik; – stationäre Behandlung, sofern diese in einer Anstalt erfolgt, die im Aufenthaltsland allgemein als Krankenhaus anerkannt ist, die unter ständiger ärztlicher Leitung steht, über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügt und Krankengeschichten führt; Transport zum für die Behandlung geeigneten nächsterreichbaren Krankenhaus bzw. Arzt und zurück; Operationen.

Erfordert eine Erkrankung, für die Versicherungsschutz besteht, während des Auslandsaufenthaltes über das Ende des Versicherungsschutzes hinaus Heilbehandlung, so besteht die Leistungspflicht für die Heilbehandlungskosten weiter, sofern die Rückreise wegen nachgewiesener Transportunfähigkeit nicht möglich ist. Die Kosten für die Heilbehandlung werden jedoch nur bis zum Tage der Transportfähigkeit, längstens jedoch jeweils bis zur Dauer von vier Wochen über das Ablaufdatum des Versicherungsschutzes hinaus (vorübergehende Reisen bis zu 6 Wochen Dauer), übernommen.

 

Erstattet werden ferner 100 % – der Aufwendungen für schmerzstillende Zahnbehandlung einschließlich Zahnfüllungen in einfacher Ausführung sowie Maßnahmen zur Wiederherstellung der Funktion von Zahnersatz (Reparaturen). Kein Leistungsanspruch besteht für Zahnersatz, Stiftzähne, Metallgussfüllungen, Überkronungen und kieferorthopädische Behandlung; – der über die bei planmäßiger Rückreise hinaus entstehenden Kosten für einen medizinisch notwendigen und ärztlich angeordneten Rücktransport; – der Überführungskosten nach Deutschland beim Tod einer versicherten Person während der Reise; – der Bestattungskosten im Ausland bis zur Höhe der Aufwendungen, die bei einer Überführung entstanden wären. 

Bei Reisen, die zum Zwecke der Behandlung im Ausland vorgenommen werden, besteht kein Versicherungsschutz.

Für eine versicherte Person, die EU-Ausländer ist (die also weder die deutsche Staatsangehörigkeit noch diejenige eines anderen EUStaates hat), besteht im Land ihrer Staatsangehörigkeit oder eines (weiteren) ständigen Wohnsitzes kein Versicherungsschutz im Sinne von Punkt A. 8. Für eine versicherte Person, die die Staatsbürgerschaft eines EU-Staates besitzt, besteht in diesem Staat nur dann Versicherungsschutz im Sinne von Punkt A. 8., falls diese versicherte Person einen ständigen Wohnsitz in der Bundesrepublik Deutschland hat.

Für die Leistungen gemäß Punkt A. 8. verzichtet der Versicherer auf die Erfüllung der Wartezeiten gem. § 3 der Musterbedingungen.

1. Versicherungsfähigkeit

Nach Tarif EST können Personen versichert werden, die bei einer gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) der Bundesrepublik Deutschland versichert sind und die Anspruch auf ärztliche oder zahnärztliche Behandlung haben.

Entfällt diese Voraussetzung oder endet die Mitgliedschaft bei der GKV, so endet die Versicherung für die betreffende versicherte Person zum Ende des Monats, in dem der Wegfall der Voraussetzungen eingetreten ist.

1. Erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung

Die erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung erfolgt nach Maßgabe der Tarifbedingungen.

Tarif ES

Ergänzungstarif für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)

Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB)  für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung  Musterbedingungen 2009 (MB/KK 2009) mit Tarifbedingungen 2009 (TB/KK 2009).

 

Leistungen des Versicherers

(§§ 4 – 6 Muster- und Tarifbedingungen)

Erstattet werden:

1. Heilmittel 100 %

des gesetzlichen Eigenanteils nach Vorleistung der GKV. Als Heilmittel gelten: Licht-, Wärme- und sonstige physikalische Behandlungen, Massagen u. dgl. sowie medizinische Bäder jeder Art.

2. Brillen 100 % bis 180 EUR

der Kosten für Brillen einschließlich Brillengläser.

1.1 Erfolgt keine Vorleistung durch die GKV, entsteht ein Anspruch auf die Leistung für den erneuten Bezug einer Brille frühestens nach 24 Monaten seit dem letzten Bezug oder bei Veränderung der Sehschärfe um mindestens 0,5 Dioptrien.

1.2 Erfolgt eine Vorleistung durch die GKV, so werden nur die nach Vorleistung der gesetzlichen Krankenversicherung verbleibenden Kosten erstattet.

Die Erstattung ist auf 180 EUR pro Kalenderjahr begrenzt.

3. Zahnersatz 25 %

der erstattungsfähigen Aufwendungen für Zahnersatz einschl. Reparaturen und Wiedereingliederungsmaßnahmen. Als erstattungsfähige Aufwendungen gelten die Rechnungsbeträge, soweit die Gebühren im Rahmen der jeweils geltenden amtlichen deutschen Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bzw. Ärzte (GOÄ) liegen und deren Bemessungsgrundsätzen entsprechen oder soweit der Zahnersatz im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung erbracht wird. Gesondert vereinbarte ärztliche oder zahnärztliche Behandlung im Rahmen eines stationären Aufenthaltes ist nicht Gegenstand des Versicherungsschutzes.

Als Zahnersatz gelten prothetische Leistungen einschl. Brücken und Kronen (auch bei Versorgung eines Einzelzahnes), Eingliederung von Aufbissbehelfen und Schienen, funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen. 

Aufwendungen für Inlays und Implantate werden nicht erstattet.

Erstattungsfähig im Rahmen dieser medizinisch notwendigen Heilbehandlung sind weiterhin zahntechnische Laborarbeiten und Materialien, soweit sie im Preis- und Leistungsverzeichnis des Versicherers*) aufgeführt sind und im Rahmen der dort genannten Höchstbeträge berechnet werden. Der Versicherer kann das Preis- und Leistungsverzeichnis zugunsten der Versicherungsnehmer oder der versicherten Personen anpassen, soweit dies zur hinreichenden Wahrung der Belange der Versicherten erforderlich erscheint und ein unabhängiger Treuhänder die Änderungen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Im Übrigen gilt die Regelung des § 203 (3) Versicherungsvertragsgesetz.

Zur Erstattung von Leistungen für Zahnersatz muss dem Versicherer zusammen mit der Rechnung ein von der gesetzlichen Krankenversicherung genehmigter und abgerechneter Heil- und Kostenplan des Zahnarztes vorgelegt werden. Die Gesamterstattung einschließlich der Vorleistung darf 90 % des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages nicht überschreiten.

*) Das Preis- und Leistungsverzeichnis ist diesen Unterlagen beigefügt.

4. Krankenhausbehandlung 100 %

des gesetzlichen Eigenanteils nach Vorleistung der GKV für längstens 28 Tage innerhalb eines Kalenderjahres.

Die für Unterkunft und Verpflegung anfallenden Mehrkosten des Mehrbettzimmers ohne privatärztliche Leistungen werden zu

 100 %

erstattet, wenn der Versicherte ein anderes als das in der ärztlichen Einweisung genannte Krankenhaus in der Bundesrepublik Deutschland aufsucht. Voraussetzung ist, dass das aufgesuchte Krankenhaus gemäß Bundespflegesatzverordnung (BPfIV) bzw. Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) abrechnet.

Zugunsten der versicherten Person verzichtet der Versicherer auf die Anwendung des § 4 (5) MB/KK 2009.

Tarif ES

Ergänzungstarif für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)

Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB)  für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung  Musterbedingungen 2009 (MB/KK 2009) mit Tarifbedingungen 2009 (TB/KK 2009).

 

 

5. Auslandsreisen

Ambulante und stationäre Heilbehandlung im Ausland während maximal 6-wöchiger Reisen wird zu

 100 %

erstattet. Als Heilbehandlung gelten:

1. a) ärztliche Behandlung einschließlich Schwangerschaftsuntersuchungen, Schwangerschaftsbehandlung und Behandlung wegen Fehlgeburt; nicht aber psychoanalytische und psychotherapeutische Behandlung, Schwangerschaftsunterbrechungen und Entbindungen (mit Ausnahme von Frühgeburten);
2. b) ärztlich verordnete Medikamente und Verbandmittel. Als Medikamente gelten nicht – auch wenn sie ärztlich verordnet sind – Nähr-, Stärkungsmittel sowie kosmetische Präparate;
3. c) ärztlich verordnete Strahlen, Licht und sonstige physikalische Behandlungen;
4. d) ärztlich verordnete Massagen, medizinische Packungen und Inhalationen;
5. e) ärztlich verordnete Hilfsmittel, die infolge eines Unfalles notwendig werden;
6. f) Röntgendiagnostik;
7. g) stationäre Behandlung, sofern diese in einer Anstalt erfolgt, die im Aufenthaltsland allgemein als Krankenhaus anerkannt ist, die unter ständiger ärztlicher Leitung steht, über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügt und Krankengeschichten führt;
8. h) Transport zum für die Behandlung geeigneten nächsterreichbaren Krankenhaus bzw. Arzt und zurück;
9. i) Operationen.

Erfordert eine Erkrankung, für die Versicherungsschutz besteht, während des Auslandsaufenthaltes über das Ende des Versicherungsschutzes hinaus Heilbehandlung, so besteht die Leistungspflicht für die Heilbehandlungskosten weiter, sofern die Rückreise wegen nachgewiesener Transportunfähigkeit nicht möglich ist. Die Kosten für die Heilbehandlung werden jedoch nur bis zum Tage der Transportfähigkeit, längstens jedoch bis zur Dauer von vier Wochen über das Ablaufdatum des Versicherungsschutzes hinaus (vorübergehende Reisen bis zu 6 Wochen Dauer), übernommen.

Erstattet werden ferner 100 % – der Aufwendungen für schmerzstillende Zahnbehandlung einschließlich Zahnfüllungen in einfacher Ausführung sowie Maßnahmen zur Wiederherstellung der Funktion von Zahnersatz (Reparaturen). Kein Leistungsanspruch besteht für Zahnersatz, Stiftzähne, Metallgussfüllungen, Überkronungen und kieferorthopädische Behandlung; – der über die bei planmäßiger Rückreise hinaus entstehenden Kosten für einen medizinisch notwendigen und ärztlich angeordneten Rücktransport; – der Überführungskosten nach Deutschland beim Tod einer versicherten Person während der Reise; – der Bestattungskosten im Ausland bis zur Höhe der Aufwendungen, die bei einer Überführung entstanden wären.

Bei Reisen, die zum Zwecke der Behandlung im Ausland vorgenommen werden, besteht kein Versicherungsschutz.

Für eine versicherte Person, die EU-Ausländer ist (die also weder die deutsche Staatsangehörigkeit noch diejenige eines anderen EUStaates hat), besteht im Land ihrer Staatsangehörigkeit oder eines (weiteren) ständigen Wohnsitzes kein Versicherungsschutz im Sinne von A. 5. Für eine versicherte Person, die die Staatsbürgerschaft eines EU-Staates besitzt, besteht in diesem Staat nur dann Versicherungsschutz im Sinne von A. 5., falls diese versicherte Person einen ständigen Wohnsitz in der Bundesrepublik Deutschland hat.

Für die Leistungen gemäß A. 5. verzichtet der Versicherer auf die Erfüllung der Wartezeiten gem. § 3 der Musterbedingungen.

1. Versicherungsfähigkeit

Nach dem Tarif ES können Personen versichert werden, die bei der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) der Bundesrepublik Deutschland versichert sind und die Anspruch auf ärztliche oder zahnärztliche Behandlung bei Vorlage eines Kranken- oder Berechtigungsscheines bzw. einer entsprechenden Chipkarte haben.

Entfällt diese Voraussetzung oder endet die Mitgliedschaft bei der GKV, so endet die Versicherung für die betreffende versicherte Person zum Ende des Monats, in dem der Wegfall der Voraussetzungen eingetreten ist.

1. Erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung

Die erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung erfolgt nach Maßgabe der Tarifbedingungen.

1. Leistungen des Versicherers

(§§ 4 – 6 AVB/KS)

1. Brillen 100 % bis 180 EUR

der Kosten für Brillen einschließlich Brillengläser werden erstattet.

1.1. Erfolgt keine Vorleistung durch die GKV, entsteht ein Anspruch auf die Leistung für den erneuten Bezug einer Brille frühestens nach 24 Monaten seit dem letzten Bezug oder bei Veränderung der Sehschärfe um mindestens 0,5 Dioptrien.

1.2. Erfolgt eine Vorleistung durch die GKV, so werden nur die nach Vorleistung der gesetzlichen Krankenversicherung verbleibenden Kosten erstattet. 

Die Erstattung ist auf 180 EUR pro Kalenderjahr begrenzt.

2. Zahnersatz

2.1. Erstattungsfähige Aufwendungen

Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Zahnersatz einschl. Reparaturen und Wiedereingliederungsmaßnahmen. Als erstattungsfähige Aufwendungen gelten die Rechnungsbeträge, soweit die Gebühren im Rahmen der jeweils geltenden amtlichen deutschen Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bzw. Ärzte (GOÄ) liegen und deren Bemessungsgrundsätzen entsprechen oder soweit der Zahnersatz im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung erbracht wird. Gesondert vereinbarte ärztliche oder zahnärztliche Behandlung im Rahmen eines stationären Aufenthaltes ist nicht Gegenstand des Versicherungsschutzes nach Nr. 2.

Als Zahnersatz gelten prothetische Leistungen einschl. Brücken, Kronen und Inlays (auch bei Versorgung eines Einzelzahnes), Eingliederung von Aufbissbehelfen und Schienen, funktionsanalytische und funktionstherapeutische sowie implantologische Leistungen.

Erstattungsfähig im Rahmen dieser medizinisch notwendigen Heilbehandlung sind weiterhin zahntechnische Laborarbeiten und Materialien, soweit sie im Preis- und Leistungsverzeichnis des Versicherers*) aufgeführt sind und im Rahmen der dort genannten Höchstbeträge berechnet werden. Der Versicherer kann das Preis- und Leistungsverzeichnis zugunsten der Versicherungsnehmer oder der versicherten Personen anpassen, soweit dies zur hinreichenden Wahrung der Belange der Versicherten erforderlich erscheint und ein unabhängiger Treuhänder die Änderungen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Im Übrigen gilt die Regelung des § 203 (3) Versicherungsvertragsgesetz.

*) Das Preis- und Leistungsverzeichnis ist diesen Unterlagen beigefügt.

2.2. Erstattungshöhe

Die erstattungsfähigen Aufwendungen nach Nr. 2.1. werden zu

 30 %

ersetzt. 

Zu Beginn der Versicherung gelten für die Erstattungen nachstehende Höchstbeträge:

insgesamt 180 EUR bis zum Ende des 1. Versicherungsjahres

insgesamt 360 EUR bis zum Ende des 2. Versicherungsjahres

insgesamt 540 EUR bis zum Ende des 3. Versicherungsjahres

insgesamt 720 EUR bis zum Ende des 4. Versicherungsjahres

 unbegrenzt ab dem 5. Versicherungsjahr

Ist der Zahnersatz wegen eines Unfalles (siehe § 1 (1) AVB/KS) erforderlich, der nach der Policierung eingetreten ist, so entfallen diese Höchstbeträge für den jeweiligen Versicherungsfall.

Zur Erstattung von Leistungen für Zahnersatz muss dem Versicherer zusammen mit der Rechnung ein von der gesetzlichen Krankenversicherung genehmigter und abgerechneter Heil- und Kostenplan des Zahnarztes vorgelegt werden. Die Gesamterstattung einschließlich der Vorleistung darf 90 % der erstattungsfähigen Aufwendungen nach Nr. 2.1. nicht überschreiten.

Tarif EG

Ergänzungstarif für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)

Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten-  und Krankenhaustagegeldversicherung nach Art der Schadensversicherung (AVB/KS).

 

 

 

Die Erstattung für implantologische Leistungen einschließlich Material- und Laborkosten ist auf maximal 6 Implantate im Oberkiefer und 4 Implantate im Unterkiefer beschränkt.

3. Krankenhausbehandlung bei Unfall

Leistungspflicht nach Nr. 3.1., 3.2. und 3.3. besteht für medizinisch notwendige stationäre Krankenhausbehandlungen, die auf einen Unfall zurückzuführen sind (vgl. § 1 (1) AVB/KS).

Die Leistungspflicht nach Nr. 3.1., 3.2. und 3.3. entfällt für Unfälle, die auf die Ausübung folgender Risikosportarten zurückzuführen sind:

Skispringen, Drachenfliegen, Paragliding, Motorrennsport, Boxen, Kickboxen, Thaiboxen, Vollkontaktkarate, Rugby oder Freeclimbing.

Der Versicherer kann auch für bestehende Verträge den Katalog der von der Leistungspflicht ausgeschlossenen Risikosportarten erweitern, wenn neue, gefährliche Sportarten einen signifikanten Anteil an den Leistungsfällen aufweisen. Die Änderung wird zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Mitteilung der Änderung an den Versicherungsnehmer folgt. Der Versicherungsnehmer kann das Versicherungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen versicherten Person innerhalb eines Monats nach Zugang der Änderungsmitteilung zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Änderung kündigen. Die Kündigung ist nur wirksam, wenn der Versicherungsnehmer nachweist, dass die betroffenen versicherten Personen von der Kündigungserklärung Kenntnis erlangt haben.

3.1. Wahlleistungen 100 %

Erstattungsfähig sind die Kosten für Wahlleistungen gemäß § 16 der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) bzw. gemäß § 17 des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG). Hiernach gelten als Wahlleistungen die gesondert berechenbare Unterkunft im Ein- oder Zweibettzimmer und die gesondert vereinbarte privatärztliche Behandlung. Soweit Krankenhäuser gesonderte Zuschläge für besondere Verpflegungsarten, Sanitärzelle, Fernsprecher, Radio- und Fernsehgeräte erheben, werden diese tarifgemäß erstattet. Die Kosten für gesondert berechnete ärztliche Leistungen (privatärztliche Behandlung) sind im Rahmen der jeweils gültigen gesetzlichen Gebührenordnungen für Ärzte und Zahnärzte erstattungsfähig (§ 4 (2) AVB/KS). Aufwendungen für Material- und Laborkosten im Zusammenhang mit Zahnbehandlung, -ersatz oder Kieferorthopädie sind nicht Gegenstand des Versicherungsschutzes nach Nr. 3.1.

Maßgeblich für die Kostenerstattung ist, für welche Unterbringungsart (Ein- oder Zweibettzimmer) das Krankenhaus den Zuschlag zu den allgemeinen Krankenhausleistungen (Mehrbettzimmer) berechnet. Mit den Behandlungskostenrechnungen sind diesbezügliche Nachweise vorzulegen.

Aufwendungen für allgemeine Krankenhausleistungen (Mehrbettzimmer) sind nicht erstattungsfähig. Für stationäre Kur-, Heilstätten- oder Sanatoriumsbehandlungen leistet der Versicherer nicht.

Soweit Krankenhäuser nicht nach der Bundespflegesatzverordnung oder dem Krankenhausentgeltgesetz abrechnen, werden Aufwendungen für Wahlleistungen im tariflichen Rahmen bis zu der Höhe erstattet, die gemäß BPflV oder KHEntgG angefallen wäre.

Bei einem Verzicht auf Kostenerstattung versicherter Leistungen wird pro Behandlungstag ein Krankenhaustagegeld in folgender Höhe gezahlt: – bei Verzicht auf die Erstattung für die bessere Unterkunft (Ein- und Zweibettzimmer) 30 EUR, – bei Verzicht auf die Erstattung für privatärztliche stationäre Behandlung 20 EUR.

3.2. Zuzahlung Krankenhaus 100 %

des gesetzlichen Eigenanteils werden nach Vorleistung der GKV für längstens 28 Tage innerhalb eines Kalenderjahres erstattet.

Zugunsten der versicherten Person verzichtet der Versicherer auf die Anwendung des § 4 (5) AVB/KS.

3.3. Freie Krankenhauswahl 100 %

der für Unterkunft und Verpflegung anfallenden Mehrkosten des Mehrbettzimmers ohne privatärztliche Leistungen werden erstattet, wenn der Versicherte ein anderes als das in der ärztlichen Einweisung genannte Krankenhaus in der Bundesrepublik Deutschland aufsucht. Voraussetzung ist, dass das aufgesuchte Krankenhaus gemäß Bundespflegesatzverordnung (BPfIV) bzw. Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) abrechnet.

Zugunsten der versicherten Person verzichtet der Versicherer auf die Anwendung des § 4 (5) AVB/KS.

4. Auslandsreisen 100 %

der Aufwendungen für Schutzimpfungen einschließlich Impfstoff vor Auslandsreisen werden erstattet. Versichert sind Impfungen gegen Cholera, Typhus, Malaria, Gelbfieber und Hepatitis. Die Kostenerstattung ist beschränkt auf 100 EUR pro Versicherungsjahr (siehe dazu § 4 (1) AVB/KS).

Ambulante und stationäre Heilbehandlung im Ausland während maximal 6-wöchiger Reisen wird zu

 100 %

erstattet. Als Heilbehandlung gelten: – ärztliche Behandlung einschließlich Schwangerschaftsuntersuchungen, Schwangerschaftsbehandlung und Behandlung wegen Fehlgeburt; nicht aber psychoanalytische und psychotherapeutische Behandlung, Schwangerschaftsunterbrechungen und Entbindungen (mit Ausnahme von Frühgeburten); – ärztlich verordnete Medikamente und Verbandmittel. Als Medikamente gelten nicht – auch wenn sie ärztlich verordnet sind – Nähr-, Stärkungsmittel sowie kosmetische Präparate;

 

– ärztlich verordnete Strahlen-, Licht- und sonstige physikalische Behandlungen; ärztlich verordnete Massagen, medizinische Packungen und Inhalationen; ärztlich verordnete Hilfsmittel, die infolge eines Unfalles notwendig werden; Röntgendiagnostik; – stationäre Behandlung, sofern diese in einer Anstalt erfolgt, die im Aufenthaltsland allgemein als Krankenhaus anerkannt ist, die unter ständiger ärztlicher Leitung steht, über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügt und Krankengeschichten führt; Transport zum für die Behandlung geeigneten nächsterreichbaren Krankenhaus bzw. Arzt und zurück; Operationen.

Erfordert eine Erkrankung, für die Versicherungsschutz besteht, während des Auslandsaufenthaltes über das Ende des Versicherungsschutzes hinaus Heilbehandlung, so besteht die Leistungspflicht für die Heilbehandlungskosten weiter, sofern die Rückreise wegen nachgewiesener Transportunfähigkeit nicht möglich ist. Die Kosten für die Heilbehandlung werden jedoch nur bis zum Tage der Transportfähigkeit, längstens jedoch jeweils bis zur Dauer von vier Wochen über das Ablaufdatum des Versicherungsschutzes hinaus (vorübergehende Reisen bis zu 6 Wochen Dauer), übernommen.

Erstattet werden ferner 100 % – der Aufwendungen für schmerzstillende Zahnbehandlung einschließlich Zahnfüllungen in einfacher Ausführung sowie Maßnahmen zur Wiederherstellung der Funktion von Zahnersatz (Reparaturen). Kein Leistungsanspruch besteht für Zahnersatz, Stiftzähne, Metallgussfüllungen, Überkronungen und kieferorthopädische Behandlung; – der über die bei planmäßiger Rückreise hinaus entstehenden Kosten für einen medizinisch notwendigen und ärztlich angeordneten Rücktransport; – der Überführungskosten nach Deutschland beim Tod einer versicherten Person während der Reise; – der Bestattungskosten im Ausland bis zur Höhe der Aufwendungen, die bei einer Überführung entstanden wären.

Bei Reisen, die zum Zwecke der Behandlung im Ausland vorgenommen werden, besteht kein Versicherungsschutz.

Für eine versicherte Person, die EU-Ausländer ist (die also weder die deutsche Staatsangehörigkeit noch diejenige eines anderen EUStaates hat), besteht im Land ihrer Staatsangehörigkeit oder eines (weiteren) ständigen Wohnsitzes kein Versicherungsschutz im Sinne von Nr. 4. Für eine versicherte Person, die die Staatsbürgerschaft eines EU-Staates besitzt, besteht in diesem Staat nur dann Versicherungsschutz im Sinne von Nr. 4., falls diese versicherte Person einen ständigen Wohnsitz in der Bundesrepublik Deutschland hat.

Für die Leistungen gemäß Nr. 4. verzichtet der Versicherer auf die Erfüllung der Wartezeiten gemäß § 3 AVB/KS.

1. Versicherungsfähigkeit

Nach dem Tarif EG können Personen versichert werden, die bei einer gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) der Bundesrepublik Deutschland versichert sind und die Anspruch auf ärztliche oder zahnärztliche Behandlung haben.

Entfällt diese Voraussetzung oder endet die Mitgliedschaft in der GKV, so endet die Versicherung für die betreffende Person zum Ende des Monats, in dem der Wegfall der Voraussetzungen eingetreten ist.

1. Beiträge

Der Beitrag wird bei Abschluss des Versicherungsvertrages nach dem Eintrittsalter der versicherten Person festgesetzt. Als Eintrittsalter gilt der Unterschied zwischen dem Jahr des Versicherungsbeginns und dem Geburtsjahr der versicherten Person.

Ab dem Ende des Kalenderjahres, in dem das 19., das 39., das 59. bzw. das 79. Lebensjahr vollendet wird, ist der Beitrag der nächsthöheren Altersgruppe zu entrichten. In diesen Fällen besteht gemäß § 13 (3) AVB/KS ein außerordentliches Kündigungsrecht.

Die Bestimmungen der AVB/KS zu Beitragsanpassungen bleiben unberührt.